Το Σύνδρομο καταπόνησης του Άτλαντα είναι μια συχνή πάθηση που προκαλεί υψηλή αυχεναλγία [36]. Ο πλήρης όρος της παθήσεως είναι «Σύνδρομο Καταπόνησης Ινίο-Ατλαντο-Αξονικού συμπλέγματος» (Occipital – Atlas – Axis region Syndrome), ή συντομότερα «Σύνδρομο καταπόνησης του Ατλαντα» (Atlas Distress Syndrome, english Wikipedia) ή «Σύνδρομο Χαράλαμπου Γκούβα» (Harry Gouvas Syndrome english Wikipedia), από το όνομα του πρώτου δημοσιεύσαντος [36], [37], [38].

Σύντομη Ανατομική
Η Ανατομική των Α1-Α2 σπονδύλων

Το ανθρώπινο κρανίο στηρίζεται πάνω σε δύο μικρές βάσεις του Α1 αυχενικού σπονδύλου, που λέγεται και Ατλας (από τον ομώνυμο ήρωα της Μυθολογίας). Οι μικρές αυτές βάσεις λέγονται Γληνίσκοι (Facets). Στο κρανίο, παραπλεύρως του μεγάλου ινιακού τρήματος, υπάρχουν επίσης δύο μικροί Γληνίσκοι (Facets) που λέγονται Ινιακοί Κόνδυλοι (occipital condyles). Oι Ανω Γληνίσκοι τού Ατλαντος, ή Ανω Γληνοειδείς Κοιλότητες (άνω αρθρικές επιφάνειες του Α1 σπονδύλου, ή Α1 Facets), αρθρώνονται (συντάσσονται) με τούς Ινιακούς Κονδύλους, και προσφέρουν κινήσεις της Ατλαντο-ϊνιακής άρθρωσης σε όλες τις κατευθύνσεις, κυρίως όμως κινήσεις κάμψης-έκτασης. Πίσω από κάθε Ινιακό Κόνδυλο του κρανίου βρίσκεται ο Κονδυλικός Βόθρος (Condylar Fossa,ή Condyloid Fossa), όπου φωλιάζει το Οπίσθιο φύμα του Ανω Γληνίσκου τού Ατλαντος (Α1 Facet), στην κίνηση τής έκτασης της κεφαλής αλλά και κατά τις πλάγιες κινήσεις της ΑΜΣΣ [25], [53].
Α1 και Α2 σπόνδυλοι

Αυτό μπορεί εύκολα να διαπιστώσει κανείς οπτικά, σε κάποιο αληθινό ή πλαστικό σκελετό τού ανθρώπου. Η υπερκαταπόνηση (overuse) και φθορά αυτού τού αρθρικού συστήματος αφ'ενος μέν των Γληνίσκων των Ινιακών Κονδύλων και των Γληνίσκων του Α1 σπονδύλου και αφ'ετέρου η προκαλούμενη φλεγμονή στούς Κονδυλικούς Βόθρους τού Ινιακού οστού, από τη συνεχή είσοδο - έξοδο του Οπίσθιου φύματος των Ανω Γληνίσκων τού Ατλαντος, ορίζει τό Σύνδρομο Καταπόνησης του Ατλαντα [36], [37], [38]. Ο Άτλας «κάθεται» πάνω στον 2ο Αυχενικό Σπόνδυλο που λέγεται Άξων (Axis) και χάρις σε μια προεξοχή του Άξονος που λέγεται Οδούς (Dens) έχει την ικανότητα περιστροφής [25], [53].

Είδη αυχεναλγίας
Είδη Αυχεναλγίας

Αυχεναλγία (neck pain) ονομάζουμε κάθε πόνο στον αυχένα ανεξάρτητα από το αίτιο που τον προκαλεί. Οι αυχεναλγίες χωρίζονται σε τρείς τοπογραφικές ομάδες: Την υψηλή αυχεναλγία, την μέση αυχεναλγία και την χαμηλή αυχεναλγία. Η κάθε μορφή έχει συνήθως τα δικά της αίτια που την προκαλούν [35], [36], [37]. Η υψηλή αυχεναλγία, αναφέρεται συνήθως δημοσιογραφικά και ως «σύνδρομο του γραφείου», κατά κανόνα προκαλείται από το Σύνδρομο καταπόνησης του Άτλαντα. Η μέση αυχεναλγία συνήθως προκαλείται από βλάβες των δίσκων Α4-Α5-Α6. Η χαμηλή αυχεναλγία προκαλείται από βλάβες των δίσκων Α6-Α7-Θ1, από παγιδεύσεις νεύρων και αγγείων εντός των μυών της περιοχής (Σύνδρομο Θωρακικής εξόδου, Thoracic Outlet Syndrome) και σπανιότερα από παθήσεις της κορυφής των πνευμόνων όπως καρκίνος της κορυφής του πνεύμονος [3], [4].

Παθοφυσιολογία

Το Σύνδρομο καταπόνησης του Άτλαντα είναι ένα σύνολο ενοχλημάτων που οφείλονται σε καταπόνηση της άρθρωσης μεταξύ του πρώτου αυχενικού σπονδύλου (Ατλας, ή Α1 σπόνδυλος) και των κονδύλων του Ινιακού οστού του κρανίου [36], [37],[38]. Το Σύνδρομο καταπόνησης της Ατλαντοϊνιακής άρθρωσης (Αtlanto-Αxis- Occipital Joint Overuse Syndrome, AΑJOS) είναι συνήθης μορφή υψηλής αυχεναλγίας, συνήθως συνδυαζόμενη με ινιακή κεφαλαλγία, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, οφειλόμενη σε καταπόνηση τής αρθρώσεως μεταξύ Ατλαντος (Α1 σπονδύλου) και Ινιακών Κονδύλων, και η οποία έχει ορισμένα ιδιόμορφα χαρακτηριστικά. Υπολογίζεται ότι οι περισσότερες υψηλές αυχεναλγίες οφείλονται στό Σύνδρομο καταπόνησης του Ατλαντα (Adalbert Kapandji, 1982).

Εμβιομηχανική

Είναι εύλογο το ερώτημα: Πως κρατάει το κεφάλι ισορροπία πάνω στον αυχένα; Θεωρούμε ότι τό κεφάλι βρίσκεται σε ισορροπία όταν τά μάτια κοιτούν οριζοντίως μπροστά. Στη θέση αυτή τό επίπεδο οδόντων-μασήσεως Β (bite plane) είναι οριζόντιο όπως επίσης είναι οριζόντιο και τό ρινο-ωτιαίο επίπεδο ΑΝ (auriculo-nasal plane). Στη θέση αυτή τό ανθρώπινο κεφάλι, σαν σύνολο, αποτελεί ένα σύστημα ισορροπίας μοχλού πρώτου είδους, με τις εξής επί μέρους παραμέτρους: Το υπομόχλιο (Ο) είναι άξονας που περνάει από τούς ινιακούς κονδύλους του κρανίου στό μετωπιαίο επίπεδο (coronal plane). [19]. Φαντασθείτε το στυλό σας κάθετο στο χαρτί, στο σημείο (Ο). Η δύναμη G αποτελεί τό βάρος της κεφαλής, υπολογιζόμενο σε 8-10kg, και εφαρμόζεται στό κέντρο βάρους (G) που είναι κοντά στό τουρκικό εφίππιο (sella turcica). Η ανταγωνιστική δύναμη F αποτελεί την έλξη τών οπίσθιων αυχενικών μυών, που εξασκούνται στο ινιακό oστό -σημείο (F) - και έχει γωνία φοράς 15 μοίρες προσθίως σε σχέση με τόν κατακόρυφο άξονα.
Εμβιομηχανική Ατλαντοϊνιακής περιοχής

Ετσι η δύναμη πού ασκείται κατακόρυφα είναι: F1 = F. (συν.15ο). Η δύναμη R αφορά την αντίδραση στηρίξεως από τον άτλαντα προς τα πάνω και εφαρμόζεται στό υπομόχλιο (Ο). Εάν ορίσουμε σάν (Α) τό σημείο τομής του άξονα τού βάρους κεφαλής (G) με τόν οριζόντιο προσθιοπίσθιο άξονα (ΒΟ) όπου (Β) τό πρόσθιο σημείο οδόντων-μασήσεως, και επίσης σαν σημείο (Γ) τό σημείο τομής τού άξονα (ΒΟ) με τόν κατακόρυφο άξονα της δύναμης (F1), τότε ισχύoυν οι τύποι (α) και (β): G.(AO) = F1.(OΓ), δηλαδή, G.(AO) = F. (συν15ο).(ΟΓ) (Τύπος α) οπότε έχουμε: F1= G.(AO): (ΟΓ) (Tύπος β). Yπολογίζεται ότι οι αποστάσεις (ΑΟ) = 2cm περί που, ενώ η (ΟΓ)= 5cm. Προαναφέρθηκε δέ ότι το βάρος της κεφαλής είναι περίπου 10Kg. Συνεπώς η δύναμη F1 υπολογίζεται σε (10.2):5 = 4Kg. Eπίσης δεδομένου ότι η «αντίδραση» του υπομοχλίου ισούται με τό άθροισμα των δύο δυνάμεων των ημιμοχλίων, ισχύουν οι τύποι (γ) και (δ): Δηλαδή R = G+F1 (Τύπος γ) και συνεπώς: R = 10+4 = 14Kg και άρα R = 14G (Τύπος δ). Αυτό σημαίνει ότι με ένα βάρος ανθρώπινης κεφαλής G = 10Κg, η συνολική δύναμη πού εξασκείται στούς Ινιακούς Κονδύλους είναι 14Kg, είναι δηλαδή προσαυξημένη κατά 40%, η δέ ασκούμενη δύναμη σε κάθε Ινιακό κόνδυλο, ή αντίστοιχα σε κάθε άνω Α1 γληνίσκο, είναι 7Kg. Αν λάβουμε υπ' όψιν ότι η αρθρική επιφάνεια του κάθε Ινιακού κονδύλου, ή του κάθε Α1 Γληνίσκου είναι περίπου 2 cm2, αυτό σημαίνει ότι σε κάθε ινιακό κόνδυλο και φυσικά και σε κάθε γληνίσκο του Ατλαντα, ασκείται πίεση ίση με 3.5 Κg/cm2, ή, σύμφωνα με πίνακα μέτρων και σταθμών, 49.7 λίμπρες ανά τετραγωνική ίντσα (Lb/in2), δηλαδή πολύ πιό πάνω από τήν πίεση τών ελαστικών των αυτοκινήτων, που είναι περίπου 28 Lb/in2. Kαι αυτό, λαμβανομένου υπ’ όψιν ότι δεν υπολογίσθηκε η έλξη τών προσθίων τραχηλικών μυών (καμπτήρες τραχήλου) που σαφώς αυξάνουν τά φορτία στό σύστημα της ατλαντοϊνιακής άρθρωσης.[36],[37],[38]. Από την ανωτέρω περιγραφή συμπεραίνεται ότι η κάμψη της κεφαλής υποβοηθείται από τή βαρύτητα της γής ενώ η έκταση της κεφαλής ανταγωνίζεται τη βαρύτητα, δηλαδή σε χαλαρή θέση το κεφάλι μας πέφτει μπροστά. (Adalbert Kapandji, 1982). Αυτό και μόνο αποδεικνύει ότι η καθιστή ή η όρθια εργασία καταπονεί τούς εκτείνοντες μύες του τραχήλου πού είναι αναγκασμένοι να είναι συνεσπασμένοι συνεχώς, και αποτελεί τή βασική αιτία της μυϊκής αυχεναλγίας (cervical strain) αλλά και τού λεγόμενου «σύνδρομου του γραφείου», δηλαδή του Συνδρόμου Καταπόνησης του Ατλαντα.[36],[37],[38]. Είναι γεγονός, ότι η καταπόνηση της Ατλαντοϊνιακής άρθρωσης, είναι ένα αδιαμφισβήτητο γεγονός, παραγνωρισμένο από τή σύγχρονη Ορθοπεδική, συχνό όμως αίτιο υψηλής αυχεναλγίας και ενδεχομένως αίτιο αντανακλώμενου πόνου σε μή καθωρισμένες περιοχές πρός τό παρόν, μέσω του Υπινίδιου νεύρου. (Hoppenfeld Stanley, 1977). Θα ήταν ευχής έργο, μελλοντικές παθολογοανατομικές, κλινικές και απεικονιστικές μελέτες (CT, MRI, κλπ), να τεκμηριώσουν τις ανωτέρω θεωρητικές απόψεις και να τοποθετήσουν τό πρόβλημα στίς πραγματικές του κλινικές διαστάσεις, με τελικό ζητούμενο σκοπό τήν ανακούφιση τών πασχόντων από υψηλή αυχεναλγία ασθενών [36], [37], [38].

Κλινική εικόνα

Όπως προαναφέρθηκε, το σπονδυλικό αυτό σύμπλεγμα Ινίο – Ατλας - Αξων είναι άδισκο (χωρίς δίσκο), αλλά πλούσιο σε αρθρώσεις και θυλακοσυνδεσμικά στοιχεία ικανά να υποστούν εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις διεργασίες αλλά και υπερξαρθρήματα. Τα τελευταία μπορεί να αποβούν θανατηφόρα (Stanley Hoppenfend, 1976). Η οστεοαρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι κακώσεις είναι τα συχνότερα αίτια αρθρίτιδας και αστάθειας στην άνω ΑΜΣΣ (Graham Appley, 1993). Τα συμπτώματα εκδηλώνονται με πόνο, δυσκαμψία επεκτεινόμενη στην ινίο-αυχενική περιοχή, σπασμό ή συρρίκνωση των υπινιακών μυών, αλλά δεν επιτείνονται με το βήχα, όπως γίνεται στις δισκοκήλες του αυχένος. Συνήθως συνυπάρχει συμμετρικός ή ασύμμετρος περιορισμός της κινητικότητας, ιδίως των στροφών της κεφαλής. Ένα άλλο πολύ ενδιαφέρον σύμπτωμα είναι η αυχενογενής κεφαλαλγία. Πρόκειται για μη ημικρανικού τύπου κεφαλαλγία, αναγνωρισμένη από τη διεθνή εταιρία κεφαλαλγίας, η οποία οφείλεται σε συμπίεση ή ερεθισμό αυχενικών ριζών, κυρίως της Α2 ρίζας (έλασσον ινιακό νεύρο) το οποίο λόγω αναστομώσεως με το νωτιαίο φυτικό πυρήνα του τριδύμου προκαλεί ινιαλγία που επεκτείνεται βρεγματοκροταφικά και στο πρόσωπο, ιδίως στην υπερκόγχιο και οφθαλμική περιοχή (Werner Platzer, 1985). Το ατλαντοϊνιακό υπεξάρθρημα είναι μία σοβαρή έως δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή οφειλόμενη σε τραύμα, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Είναι δυνατό να προκληθεί συμπίεση ή τραυματισμός στο νωτιαίο μυελό και να επέλθει καταπληξία ή χρόνια συμπιεστική μυελοπάθεια. (Κelley W.,et al,1989). Μπορεί ταυτόχρονα να εμπλακεί η σπονδυλοβασική αρτηρία με επιπτώσεις στήν αγγείωση του εγκεφάλου. Συμπερασματικά, το Σύνδρομο Καταπόνησης του Ατλαντα, εκδηλώνεται με υψηλή αυχεναλγία, ιδιαίτερα στις πλάγιες κινήσεις, και με Ινιακή κεφαλαλγία εντοπισμένη στα πλάγια του Α1 σπονδύλου. Το εύρος κινήσεων της Αυχενικής μοίρας είναι συνήθως καλό, έχουμε απουσία ριζιτικών ενοχλημάτων από τα άνω άκρα, και συχνή εμφάνιση σε εργαζόμενους σε γραφείο. Η πάθηση μπορεί να εμφανισθεί σε κάθε ηλικία, ακόμα και σε παιδιά που παίζουν πολλές ώρες στον υπολογιστή. (Χαράλαμπος Γκούβας, 1993).

Απεικονιστικά ευρήματα

Στις απλές ακτινογραφίες της αυχενικής μοίρας Face, Profil και λοξές ¾ τα μεσοσπονδύλια διαστήματα της ΑΜΣΣ είναι φυσιολογικά (εκτός αν συνυπάρχει και δισκοπάθεια). Στόν Α1 σπόνδυλο, παρατηρείται ενίοτε οξύαιχμο οπίσθιο φύμα (σάν άκανθα, Spur) των άνω Facets του Α1, που φωλιάζει εντός του κονδυλικού βόθρου του κρανίου. Η αξονική τομογραφία (CT) καθώς και η μαγνητική (MRI) δεν βοηθούν ιδιαίτερα στη διάγνωση, η αξιολόγηση όμως των ευρημάτων γίνεται μόνο με βάση την κλινική εικόνα (Χαράλαμπος Γκούβας, 1993). Μία πρόσφατη έρευνα με μαγνητική τομογραφία σε άτομα άνω των 40 ετών έδειξε σε ποσοστό 28% επίσημη δισκοκήλη ή προβολή του δίσκου ή στένωση των σπονδυλικών τρημάτων Α5-Α6-Α7 χωρίς κλινική συμπτωματολογία. (Παναγιώτης Συμεωνίδης, 1996)

Διαφορική διάγνωση

Τα συμπτώματα του Συνδρόμου Καταπόνησης του Ατλαντα μοιάζουν στά συμπτώματα με αυτά τής υψηλής αυχεναλγίας λόγω του συνδρόμου καταπόνησης των Ινιοαυχενικών μυών (μυϊκή υψηλή αυχεναλγία). Ενίοτε το Σύνδρομο καταπόνησης του Ατλαντα υποδύενται συμπτωματολογία ινιακής κεφαλαλγίας μη αυχενικής αιτιολογίας, μάλιστα αρκετοί ασθενείς αντιμετωπίζονται από νευρολόγους και ψυχίατρους ως κατάθλιψη με αντικαταθλιπτικά φάρμακα SSRI. Παρόμοια κλινική εικόνα με το Σύνδρομο Καταπόνησης του Ατλαντα κάνουν τρείς γνωστές ιατρικές καταστάσεις: Η πρώτη είναι η υψηλή αυχεναλγία λόγω παρατεταμένου ύπνου σε λάθος χοντρό μαξιλάρι, η δεύτερη είναι η δηλητηρίαση από αλκοόλ (εκδηλώνεται την επομένη ημέρα μετά από υπερκατανάλωση αλκοολούχων ποτών, σύνδρομο hangover) και η τρίτη είναι υψηλή αυχεναλγία και ινιακή κεφαλαλγία από κάποια φάρμακα προκαλούντα κεφαλαλγία (πχ αντιφλεγμονώδη, Ρανιτιδίνη, κλπ).[36], [37], [38].

Θεραπεία
Η ορθή εργονομία γραφείου

Ιδεώδης λύση είναι η αποφυγή των παραγόντων που προκαλούν το πρόβλημα. Για απλές περιπτώσεις ασθενών, τα θεραπευτικά μέτρα είναι απλά. Αποφυγή συνεχούς σκυφτής εργασίας γραφείου, διαλλείμματα στήν εργασία και ασκήσεις αυχένος, αποφυγή εργονομικών λαθών στην εργασία (γραφείο, υπολογιστής, φωτισμός, κλπ), σωστή επιλογή και τοποθέτηση ηλεκτρονικού υπολογιστή, καθίσματος και γραφείου, ξεκούραση τό μεσημέρι (ύπνος), σωστό μαξιλάρι στον ύπνο, κλπ.[36],[37],[38] Τα ειδικά μέσα πού μπορεί να εφαρμοσθούν είναι: Χορήγηση Μή Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) έστω και σε τοπική κρέμα και τοπική έγχυση Κορτιζόνης στον αυχένα (στα πλάγια του Α1 σπονδύλου). Η έγχυση Κορτιζόνης (Celestone Chronodose ή Kenacort Injection) μαζί με Xylocaine 2% σε ποσότητα 1ml στην περιοχή αυτή είναι πρακτικά ακίνδυνη και αποτελεσματική. Όμως, θεωρητικά είναι επικίνδυνη, λόγω κινδύνου άπνοιας από διάχυση της Xylocaine στον προμήκη μυελό, και πρέπει να γίνεται μόνο από έμπειρο Ορθοπεδικό και καλό είναι να παρευρίσκεται αναισθησιολόγος. Στην Ελλάδα έχει αναφερθεί ένας θάνατος ασθενούς στην Αθήνα, από τέτοια λανθασμένη σε ποσότητα Xylocaine και από λανθασμένη θέση της βελόνας.[36],[37],[38] Οι Φυσικοθεραπείες, υπέρηχα κύματα, Tens, Laser, Χειρομαλάξεις ή ηλεκτρομαλάξεις (μασάζ), είναι συνήθως αποτελεσματικά. Η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης σπονδυλοδεσίας στην περιοχή Ινίο-Α1-Α2, είναι μάλλον σπάνια και απίθανο να χρειασθεί. Αφορά βαρειές περιπτώσεις εκφύλισης συνδέσμων ή περιπτώσεις αστάθειας επί ρευματοειδούς αρθρίτιδας [3], [4]. Αρθροπλαστική των φθαρμένων γληνίσκων Ινίο – Α1 είναι κάτι που αναμένεται για το μέλλον. Εφαρμογή τεχνητών Γληνίσκων από κράμα μετάλλων (Fenix ®), δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά το έτος 2010 για τις αρθρώσεις Facets της Οσφυϊκής μοίρας Σπονδυλικής στήλης. Η θεραπεία της αυχενογενούς κεφαλαλγίας λόγω δυσλειτουργίας της περιοχής Ινίο - Α1 - Α2, συνίσταται στη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, φυσικοθεραπείας, ιδιαίτερα με χρήση ηλεκτροαναλγητικών ρευμάτων και τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης στην περιοχή προέλευσης. Τελευταία χρησιμοποιείται με επιτυχία και το φάρμακο Pregabalin (Lyrica/pfizer). Οι τοπικές ενέσεις Κορτιζόνης, πέραν των κινδύνων που προαναφέρθηκαν, πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης της αναδιπλούμενης στο σημείο αυτό σπονδυλικής αρτηρίας. Τα υπεξαρθρήματα Ινίο - Α1 - Α2 χρειάζονται χειρουργική αξιολόγηση και πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση ή χρήση κολάρου.[6].

Πηγές

* [1] AAOS (Αμερικανική Εταιρεία Ορθοπεδικών): Update Orthopaedic Knowledge, USA 1987.
* [2] Adams J. & Hamblen D. (1991): Outline of Orthopaedics , Churchill Livingstone 1991.
* [3] Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, Βutterworths, London, 1984.
* [4] Graham Appley και Louis Solomon (1993): Appley's System of Orthopaedics and Fractures, London,1993.
* [5] Borenstein D. Wiessel S: The neck pain. Philadelphia Saunders 1997.
* [6] Cloward Ralf , 1978): Acute Cervical Spine Injuries, Clinical Symposia, Ciba,USA, 1978
* [7] Crenshaw A.H.: Campbell's Operative Orthopaedics Εκδόσεις Mosby, USA, 1987.
* [8] Current Medical Diagnosis and Treatment: Cervical Disk Prolapse, εκδόσεις Αppletton και Lange 2003
* [9] Oostendrop RAB. Funktionele Vestebrobasillaire insufficientie. Nijmegen Catholic University 1988. Dissertation.
* [10] Dos Winkel. Diagnosis and treatment of the Spine. Gaithersburg. An Aspen Publ 1996.
* [11] Day L: Orthopaedics: In Current Surgical Diagno sis and Treatment(CSDT),Appleton-Lange, USA, 1994
* [12] De Jong RN: The Neurologic Examination, 4th ed. Harper & Row, 1979
* [13] Editorial (1972): Signs and symptoms in cervical spondylosis. Lancet 2,70-72,1972
* [14] Happey F & others: Variations in the diameter of collagen fibrils, bound hexose and assosiated glycoproteins in theintervertebral disc. In: Connective Tissues. Fricke R,Hartmann F(editors). Springer Verlag,1974.
* [15] Hoppenfeld Stanley (1976) Clinical Examination of the Spine and Extremities,ACC,1976
* [16] Hoppenfeld Stanley (1977) Orthopaedic Neurology, Lip pincott Co,USA 1977.
* [17] Irribarren A,et al: Polycentric clinical study,in pa tients affected of cervical spondylosis with maanifestetions of circulatory insuficiency.Rehabili tation,1983:17:367-390.
* [18] Jonin M, Lesoin F, Lozes G,Thomas CE, Rousseaux M,Clarisse J,(1986):Herniated Cervical Discs. Analysis of a series of 230 cases.Acta Neurochirurgi ca 1979,107-113
* [19] Κapandji Adalbert I.: “The Physiology of the joints”, Engl. ed. Churchill Livingstone, 1982.
* [20] Kontopoulos Alex, Junqueira J., Carneiro J.: Basic Histology,Lange,USA,1977-1979.
* [21] Κelley W.,et al (1989): Textbook of Rheumatology. Εκδόσεις Saunders, USA,1989.
* [22] Κirkaldy-Willis W,Keim Hugo, Netter Frank: Low back pain, Ciba, USA,1980.
* [23] Νetter Frank: Atlas of Human Anatomy,και Μusculoskeletal System, Ciba,USA,1989
* [24] Οrthopaedic Knowledge Update-I(USA):Eλληνική Με τάφραση EEXOT,Aθήνα 1987.
* [25] Platzer W.,Kahle W: Eγχειρίδιο Ανατομικής του Ανθρώπου,Georg Thieme Velrag,Λίτσας, Aθήνα 1985
* [26] Ranawat CS,O'Leary P,Pellici P(1979):Cervical Spine Fusion in rheumatoid arthritis.Journal of Bone and Joint Surgery 61A,1003-1010.
* [27] Resnick Donald: Skeletal Radiology, Merit USA, 1992
* [28] Sneed D.& Sneed S.: Κριτική στην Ιατρική της Νέας Εποχής (New Age Medicine), USA, Eκδόσεις Στερέωμα,1994
* [29] Silver Henry: Handbook of Pediatrics.Εκδόσεις Lange, USA,1980.
* [30] Simon Roger,et Al: Clinical Neurology,Lange Medi cal Book,USA 1989.
* [31] Skinner Harry: Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, Eκδόσεις Αppleton & Lange,USA,1995
* [32] Τahdjian Mihran: Pediatric Orthopedics. Εκδοση 19 90, Saunders USA.
* [33] Vischer Thomas: Πόνος στόν Αυχένα, Mονογραφία, Ciba Geigy, 1985
* [34] Βασιλούδης Γεράσιμος. (Νευροχειρουργός): Αυχενική Δισκοκήλη. Ομιλία ΕΕΧΟΤ,Αθήνα 1988.
* [35] Βλαϊκίδης Νικόλαος. Το αυχενικό σύνδρομο. Ιδία Εκδοση, Θεσσαλονίκη, 1995.
* [36] Γκούβας Χαράλαμπος (1989): "Αίτια Πόνου στην Ορθοπεδική". Ελληνο Βρεττανικό Ορθοπεδικό Συνέδριο, Ρόδος 1989
* [37] Γκούβας X, Πολύζος N (1988): ΟSTOUN1-PAIN®: Αίτια Ορθοπεδικού Πόνου, Software, Εκδόσεις Ciba-Geigy 1988
* [38] Γκούβας X, Πολύζος N (1990): OSTOUN2-EXAM®: Κλινική Ορθοπεδική Εξέταση, Software, Ιδία έκδοση, 1990
* [39] Γκούβας X, Καρατζόγλου X (1992): ΟSTOUN3-TUMOR®: Διαφορική διάγνωση Οστικών όγκων, Λογισμικό σε Clipper (Software), Ανακοίνωση στό Συνέδριο Μυοσκελετικών Όγκων, Αθήνα, Κηφισιά 1992.
* [40] Γκούβας Χαράλαμπος (1993): "Σύνδρομο Καταπόνησης Ατλαντος". Περιοδικό ΕΕΧΟΤ, τ. 3, Αθήνα 1993
* [41] Γουλές Δ. Οσφυαλγικά σύνδρομα μηχανικής αιτιολογίας. Στο: Γουλές Δ. Οσφυαλγία-δισκοπάθεια Εκδόσεις Καυκάς Αθήνα 2002.
* [42] Γαροφαλίδης Θεόδωρος (1976): Σύγχρονος Ορθοπεδική.Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα 1976.
* [43] Γιόκαρης Παναγιώτης (Φυσικοθεραπευτής): Κλινική Ηλεκτροθεραπεία.Αθήνα 1988.
* [44] Γαροφαλίδης Θ.:Σύγχρονος Ορθοπεδική. Εκδόσεις Παρισιάνος,Αθήνα 1976.
* [45] Κατραμπασάς Γιάννης. Αυχενικό σύνδρομο. Εκδόσεις Συμεών, Αθήνα 2002.
* [46] Κορρές Δημήτριος. Κακώσεις αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, 2η έκδοση Λίτσας, Αθήνα 2001.
* [47] Θεοφίλου Α.και Γκούβας Χ.: Εφαρμογές του Βελονισμού στήν Ορθοπεδική, Αθήνα 1989
* [48] Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας: Κατάλογος Νοσημάτων θεραπείας με Βελονισμό,1979
* [49] Παπαδημητρίου Μαργαρίτα: "Η Οστεοπαθητική απελευθερώνει".Αρθρο στά "Νέα" 15-12-1994.
* [50] Στριγγάρης Κ.: Ενδείξεις Αξονικής και Μαγνητικής Τομογραφίας, Συμπόσιο Ιατρικής Εταιρείας Αρτας, 1995
* [51] Συμεωνίδης Παναγιώτης: Ορθοπεδική. Εκδ. University Studio Press.Θεσ/νίκη 1984.
* [52] Τσιφετάκης Σ, Σάπκας Γ, Γκούβας Χ: Σπονδυλοδεσίες αυχένος με πρόσθια προσπέλαση. Αρχείο Α' Ορθοπεδικής Κλινικής Νοσοκομείου ΚΑΤ Κηφισιάς. (1987-1989).
* [53] Σάββας Αλέξανδρος: Ανατομική του Ανθρώπου, Τόμος A: Οστεολογία, Εκδοση 1961.
* [54] Στάμος Κωνσταντίνος: Αυχενική Σπονδύλωση.Σεμινάριο ΕΕΧΟΤ, Αθήνα 1986.
* [55] Χαρτοφυλακίδης Γεώργιος: Ορθοπεδική, Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα,1981.
* [56] Σάπκας Γεώργιος: "Επίκαιρα Θέματα παθήσεων Σπονδυλικής Στήλης", Εκδόσεις Κάφκας, Αθήνα 2005
* [57] Σάπκας Γεώργιος: "Εμβιομηχανική και Παθοφυσιολογία του Μεσοσπονδύλιου Δίσκου", Εκδόσεις Κάφκας, Αθήνα 2006
* [58] Σάπκας Γεώργιος: "Θέματα εμβιομηχανικής της Σπονδυλικής Στήλης", Εκδόσεις Κάφκας, Αθήνα, 1997

Από τη ελληνική Βικιπαίδεια http://el.wikipedia.org . Όλα τα κείμενα είναι διαθέσιμα υπό την GNU Free Documentation License